Συνδεσμικές Κακώσεις

Οι συνδεσμικές κακώσεις (διαστρέμματα) είναι οι πιο συχνές κακώσεις τόσο στον αθλούμενο πληθυσμό όσο και στην απλή καθημερινότητα.

Παρακάτω αναπτύσσονται οι δύο κύριες περιοχές που αφορούν και το σύνολο σχεδόν των συνδεσμικών κακώσεων.

Είναι οι κακώσεις των δυναμικών στοιχείων (συνδέσμων) της ποδοκνημικής και οι κακώσεις των πλάγιων συνδέσμων του γόνατος.

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΔΥΝΑΜΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ

Η Ποδοκνημική (ΠΔΚ) είναι η άρθρωση η οποία τραυματίζεται πιο συχνά από όποια άλλη άρθρωση (O Donoque 1970¹ ).

Το 80% αυτών των κακώσεων είναι διαστρέμματα κύρια από τον χώρο του αθλητισμού. Από αυτά το 45% προέρχονται από την καλαθόσφαιρα (basket) και ένα 30% από το ποδόσφαιρο (Lasister 1989²).

Καθημερινά 1: 10.000 άτομα στις Η.Π.Α. θα υποστούν ένα διάστρεμμα (Still et al 1994³) ανεβάζοντας το κόστος διάγνωσης και θεραπείας στα 2 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως (Soboroff 1984⁴). Χάνονται 5,8 εκατομμύρια ημέρες σχολείου και εργασίας και απαιτούνται περίπου 500.000 ημέρες νοσηλείας.

Ο μηχανισμός κάκωσης είναι με το άκρο πόδι, κλίση σε ραιβότητα, πελματιαία κάμψη και ελαφρά έσω στροφή. Είναι η στιγμή όπου ο αθλητής μετά από αναπήδηση προσγειώνεται σε πόδι αντιπάλου. Αντιπροσωπεύει το 85% των περιπτώσεων. Σε ένα 15% ο μηχανισμός κάκωσης αφορά κλίση σε βλαισότητα και ραχιαία κάμψη.

Πιο συχνά τραυματίζεται το έξω σύμπλεγμα. 70% ο πρόσθιος θύλακος με τον πρόσθιο αστραγαλοπερονικό σύνδεσμο, 20% ο πρόσθιος αστραγαλοπερονικός (ΑΠ) και ο περονοπτερνικός (ΠΠ) και σε 10% των περιπτώσεων πρόκειται για ρήξη της πρόσθιας μοίρας του δελτοειδούς.

Μεμονωμένη ρήξη του δελτοειδούς σπάνια συμβαίνει. Συνήθως εμφανίζεται ρήξη σε μεγάλους τραυματισμούς όπου συνυπάρχει και κάταγμα του έξω σφυρού και ενίοτε ρήξη της πρόσθιας

κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης. Ο πρόσθιος ΑΠ είναι πιο ασθενής. Ο οπίσθιος είναι δύο φορές πιο ισχυρός και ο ΠΠ είναι 2 ½ φορές πιο ισχυρός.

Η διάγνωση θα τεθεί από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό έλεγχο. Ένα μεγάλο ποσοστό (90%) προσέρχεται στα ιατρεία καθυστερημένα αφού πρωτύτερα έχει εφαρμόσει όποια μορφή εμπειρικής θεραπείας.

Το ιστορικό, αναφορικά με τον μηχανισμό, την ώρα και την ασκούμενη βία που εφαρμόζεται παίζει σημαντικό ρόλο στην αξιολόγηση της βαρύτητας της κάκωσης.

Πληροφορίες για το 1. πότε έγινε, 2. θέση του ποδιού, 3. διεύθυνση της βίας, 4. προστατευτικά στο πόδι (μετακίνηση του σώματος), 5. λειτουργική ικανότητα μετά την κάκωση, 6. η άμεση κλινική εικόνα, 7. προηγούμενοι τραυματισμοί κλπ.

Η αρχική κλινική εκτίμηση προτού εμφανιστεί το οίδημα και τυχόν εκχύμωση του σκέλους είναι πολύ σημαντική στο να αξιολογηθούν καλύτερα οι σύνδεσμοι που έχουν κακοποιηθεί. Με την εμφάνιση του οιδήματος, που συμβαίνει σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις η κλινική εκτίμηση του βαθμού της κάκωσης είναι δύσκολη. Εκχύμωση υπάρχει στο 50% των περιπτώσεων. Το μέγεθος του οιδήματος και της εκχύμωσης δεν ανταποκρίνεται στο μέγεθος της βλάβης, ενώ αντίθετη άποψη έχουν οι Funder et al 1982⁵. ο πόνος διάφορης έντασης, εντοπισμένος η διάχυτος, ανάλογα με την βαρύτητα είναι χαρακτηριστικός, όπως και η αδυναμία κίνησης και φόρτισης του ποδιού.

Σημεία κλινικής εκτίμησης είναι η πίεση στην ανατομική θέση των συνδέσμων τόσο του έξω σφυρού όσο και στην έσω επιφάνεια., και η ψηλάφηση τυχόν εμφανής εσολκής στην περιοχή των συνδέσμων, που η παρουσία τους δηλώνει πλήρη συνδεσμική ρήξη.

Η συρταροειδής δοκιμασία είναι αρκετά αξιόπιστη σε ρήξεις της προσθιοπλάγιας επιφάνειας της ΠΔΚ. Με τον ασθενή σε ύπτια θέση και το γόνατο σε κάμψη 90 μοιρών κρατώντας σταθερή τη κνήμη σύρουμε την ΠΔΚ προς τα εμπρός (Anderson & Lecop 1952⁶) η με τον ασθενή σε πρηνή θέση (Gunfor test).

Η συρταροειδής δοκιμασία είναι θετική όταν η πρόσθια ολίσθηση είναι 5-10 mm εύρος η > 3mm σε σχέση με το υγιές. Αποτελεί δοκιμασία εκλογής σε ρήξεις του πρόσθιου αστραγαλοπερονικού (Marder 1994⁷).

Ο πόνος στην πίεση της πρόσθιας μοίρας, το αιμάτωμα, η εκχύμωση και η θετική συρταροειδής δοκιμασία κατά τον Nieck 1996⁸ η διάγνωση έχει 96% ευαισθησία.

Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος θα βοηθήσει στην διαφοροδιάγνωση από τυχόν οστικές βλάβες ενώ οι υπό stress ακτινογραφίες είναι αυτές που θα δώσουν πληροφορίες για την κατάσταση των συνδέσμων. Η εφαρμογή τοπικής η γενικής αναισθησίας είναι μέσα στις επιλογές του θεράποντος ιατρού, ωστόσο η υπο γενική αναισθησία stress ακτινογραφίες είναι πιο αξιόπιστες.

Θετική είναι η δοκιμασία όταν σε απόλυτη τιμή η γωνία είναι < 10º η 3º -15º μεγαλύτερη απόκλιση σε σχέση με το φυσιολογικό. Σε θετική δοκιμασία υποδηλώνει μια σύνθετη βλάβη της πρόσθιας και της μέσης μοίρας.

Το αρθρογράφημα της ΠΔΚ τελευταία έχει εγκαταλειφθεί. Όταν ωστόσο χρησιμοποιείται δείχνει ρήξη της πρόσθιας μοίρας του συνδέσμου, όταν το σκιαγραφικό υγρό εξέρχεται της άρθρωσης και της μέσης μοίρας του συνδέσμου όταν εισέρχεται στο έλυτρο των περονιαίων (Broston et al 1965⁹, Reikeras 1977¹⁰, Raatikalnen 1992¹¹, Παπαχρήστου 1983¹²). Οι Marder και συν. 1994⁷ υποστηρίζουν ότι το αρθρογράφημα μετά από 24 ώρες είναι αναξιόπιστο και δίνει συχνά ψευδώς αρνητικά ευρήματα. Το τενοντογράφημα των περονιαίων δεν εφαρμόζεται συχνά στην κλινική πράξη, είναι όμως χρήσιμο για διαφορική διάγνωση σε περιπτώσεις παθήσεων της υπαστραγαλικής (Παπαχρήστου και συν. 1984¹³).

Υπερηχογράφημα με Tc99 και η MRI είναι εξετάσεις οι οποίες δίνουν πληροφορίες για την κατάσταση των συνδέσμων, ειδικά η MRI, ωστόσο το υψηλό κόστος είναι απαγορευτικό για την χρήση του στην καθημερινή πρακτική και περιορίζεται μόνο σε περιπτώσεις αθλητών υψηλών απαιτήσεων, με (Gaebler et al 1997¹⁴) απόκλιση αστραγάλου >15º από το φυσιολογικό, που απαιτούν ταχεία αποκατάσταση καθώς και για αποκλεισμό άλλων συνδεσμικών ή οστεοχόνδρινων κακώσεων της περιοχής.

Είναι γνωστό ότι ένας αρκετά σημαντικός αριθμός κακώσεων της ΠΔΚ, διάφορης βαρύτητας προσέρχεται στα επείγοντα ιατρεία. Η πρώτη κίνηση που συνήθως γίνεται είναι η παραπομπή για ακτινολογικό έλεγχο, πριν ακόμη ελεγχθεί έστω επισκοπικά η κάκωση. Ο Nieck και συν. 1996⁸ προτείνουν για την μείωση του κόστους και του πόνου του ασθενή, αρχικά RICE και επανέλεγχο για Α/α έλεγχο και κλινική εκτίμηση μετά 4-5 ημέρες, αυξάνοντας έτσι τα ποσοστά ευαισθησίας 96% και ειδικότητας 84% της διαγνωστικής ακρίβειας.

Μια απλή ταξινόμηση των κακώσεων της περιοχής, χωρίς όμως να δείχνει ακριβώς το μέγεθος της κάκωσης των συνδέσμων είναι :

Ι Βαθμού    : όπου ο σύνδεσμος είναι άθικτος, απλώς υπάρχει μία διάσταση

ΙΙ Βαθμού   : υπάρχει μερική ρήξη (50% των ινών) η μια εκ των 3 ταινιών

ΙΙΙ Βαθμού  : με πλήρη ρήξη του συνδέσμου (Klenerman 1998¹⁵)

Σε Ι βαθμού κακώσεις, περιλαμβάνονται ελαφρές κακώσεις με μέτριο οίδημα και σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις με λειτουργική απώλεια κινητικότητας. Η άρθρωση είναι μηχανικά σταθερή, οι κλινικές δοκιμασίες είναι αρνητικές συνήθως υπάρχει διάταση του έξω συμπλέγματος με μερική ρήξη του πρόσθιου αστραγαλοπερονικού και διάταση του πτερνοπερονικού σε ελάχιστες περιπτώσεις.

Σε ΙΙ βαθμού ανήκουν οι μέτριες κακώσεις, με εμφανές οίδημα, πόνο, αδυναμία φόρτισης και πλήρους εύρους κίνησης. Η άρθρωση εμφανίζει μερική αστάθεια με ενίοτε θετικές τις κλινικές δοκιμασίες, όπου όμως υπάρχει πλήρης ρήξη του πρόσθιου ΑΠ και μερική ρήξη ΠΠ.

Σε ΙΙΙ βαθμού υπάρχει βαριά κάκωση, έντονο οίδημα, πόνος, εκχύμωση, αδυναμία κίνησης και φόρτισης. Οι κλινικές δοκιμασίες είναι θετικές και πρόκειται για πλήρη ρήξη του πρόσθιου ΑΠ + ΠΠ με συνοδό ρήξη των πρόσθιων ινών του δελτοειδή συνδέσμου (έσω πλάγιος).

IV βαθμού βλάβες αναφέρονται από ορισμένους συγγραφείς οι βαριές κακώσεις που προέρχονται μετά από βίαιη πελματιαία κάμψη με το πόδι σε βλαισότητα και έξω στροφή όπου μαζί με την ρήξη του πρόσθιου ΑΠ + ΠΠ + δελτοειδή μπορεί να υπάρχει και ρήξη της πρόσθιας ΚΠΣ.

Μεμονωμένη ρήξη της πρόσθιας ΚΠΣ είναι ασυνήθιστη κάκωση. Από διάφορους συγγραφείς αναφέρονται 1-15% των διαστρεμμάτων της ΠΔΚ που προέρχονται κύρια από τον χώρο του ποδοσφαίρου, σκι ή basket.

Συνήθως συνυπάρχει με ρήξη του δελτοειδούς συνδέσμου ή με κατάγματα των σφυρών (τύπου (C / Weber).

Οι Ogilvie – Harris και συν.¹⁶ βρήκαν σε μελέτη σε πτώματα ότι η δύναμη που απαιτείται για να γίνει διάσταση 2 mm σε μία άθικτη κάτω ΚΠΣ είναι κατά μέσο όρο 87 Ν. Η συμμετοχή των συνδέσμων σ’ αυτήν την έξω μετατόπιση είναι 35 % πρόσθιου κάτω ΚΠΣ, 40% οπίσθιου κάτω ΚΠΣ, 22% μεσόστεου συνδέσμου και λιγότερο από 10% από την μεόστεα μεμβράνη. Αυτά τα ευρήματα δεν συμπεριλαμβάνουν την πάνω και μέση μεσόστεα μεμβράνη ( υμένα).

Οι συγγραφείς πιστεύουν ότι κάκωση 2 από τους 3 σταθερ/κούς παράγοντες (πρόσθια + οπίσθια ΚΠΣ + μεσόστεος υμένας) αφήνουν περισσότερο από 50% μείωση της αντίστασης των συνδέσμων σε έξω βίαιη κίνηση και πιθανόν αφήνουν αστάθεια.

Ο μηχανισμός κάκωσης είναι εφαρμογή δυνάμεων έσω στροφής ή υπερβολικής ραχιαίας κάμψης.

Στην διάγνωση της ρήξης της ΚΠΣ θα βοηθήσει το ιστορικό, ο μηχανισμός κάκωσης και από τις κλινικές δοκιμασίες με ποιο χαρακτηριστική την δοκιμασία έξω στροφής και την δοκιμασία Cotton + εργαστηριακός έλεγχος.

Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος με F + P + Mortise viewαπεικονίσεις με τα ειδικά απεικονιστικά

κριτήρια όπως το κνημοπερονιαίο καθαρό διάστημα (Tibiofibular Clear Space) και η κνημοπερονιαία επικάλυψη (Tibiofibular overlap) θα δώσει σημαντικές πληροφορίες. Τα διαστήματα μεταξύ κνήμης και περόνης αυξάνονται μετά από ρήξη της ΚΠΣ.

Ο μέσος όρος κνημοπερονιαίας επικάλυψης είναι 54 % του συνολικού πλάτους της περόνης, και ο μ.ο. κενού ΚΠ διαστήματος είναι 30% του συνολικού πλάτους της περόνης. Ο Ostrum et al¹⁷ σε 40 γυναίκες και 40 άνδρες με άθικτη ΚΠΣ βρήκε :

Tibiofibular clear space > 5,2 mm women > 6,5 mm men

Tibiofibular clear space < 2,1 mm women < 5,7 men

                      Overlap                                          TFL clear

% Αναλογία                             → 24%        % Αναλογία                             < 44%

                   width fibular                                              width fibular

Θεραπεία ΚΠΣ

Oι Edwards και DeLee18 αναφέρουν 6 περιπτώσεις ασθενών που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με βίδα συνδεσμώσεως → ακινητοποίηση για 8 – 12 W, όλοι είχαν ανατομική ανάταξη απλά 2 απ’ αυτούς εμφάνισαν δυσκαμψία και πόνο στις δραστηριότητες. Οι Hopkinson και συν.19 σε 15 περ. → χ/κά → 20 μήνες F – up → 90º άριστα. Οι Taylor et al20 → 44 κολεγίου συντηρητικά Football players → 86º άριστα.

Ενώ σε κακώσεις της ΚΠΣ, τα πράγματα είναι λίγο πιο ξεκάθαρα σε διαστρέμματα της ΠΔΚ παρόλο που καθημερινά 27.000 χιλιάδες άνθρωποι στις Η.Π.Α. παθαίνουν διαστρέμματα, δεν υπάρχει ομοφωνία, μεταξύ των συγγραφέων, πιθανόν λόγω της μη ομοιομορφίας των σειρών και στα διαφορετικά κριτήρια επιλογής και αξιολόγησης που βάζουν στα ερευνητικά πρωτόκολλα.

Οι Βroston (1964⁹) συγκρίνοντας 3 ομάδες ατόμων που υπέστησαν διάστρεμμα όπου η μια αντιμετωπίστηκε με επίδεση, η άλλη ομάδες με γύψο ΚΠ και η άλλη χειρουργικά, είχε άριστα αποτελέσματα στο 97% αυτών που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά και στο 80% αυτών που πήγαν συντηρητικά.

Αντίθετα ο Freeman (1965²¹) αναφέρει άσχημα αποτελέσματα μετά από χειρουργική θεραπεία, ενώ ο Stapler 1975²² αναφέρει καλά αποτελέσματα μετά συντηρητική θεραπεία.

Οι Karlson et al 1988²³ αναφέρουν άριστα αποτελέσματα στο 89% των περιπτώσεων μετά συντηρητική, ενώ μια άλλη ομάδα ερευνητών (Gronmark 1980²⁴, Παπαχρήστου 1983¹², Marder 1994⁷, Dingels, Maul 1995²⁵), προτείνουν εγχείρηση μόνο σε ειδικές περιπτώσεις και ειδικά σε αθλητές με βαριές κακώσεις.

‘Ισως ο μνημονικός κανόνας RICE όσο πιο νωρίς εφαρμοστεί, τόσο πιο αποτελεσματική θα είναι η αντιμετώπιση, ενώ τα αντιφλεγμονώδη έδειξαν ότι έχουν περιορισμένο ρόλο στην διάρκεια της οξείας φάσης.

Πριν ακόμη αποφασισθεί χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία θα πρέπει πρώτα απ’ όλα να καθοριστεί το είδος και το μέγεθος της κάκωσης, να περιοριστεί η έκταση της βλάβης, να ελεγχθεί το οίδημα και να ελαχιστοποιηθεί ο πόνος.

Τα Ι και ΙΙ βαθμού θεωρούνται μηχανικά σταθερά διαστρέμματα. Η ακινητοποίηση, η σταδιακή φόρτιση και οι ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας για 1 – 2εβδομάδες στα Ι βαθμού και 2-3 εβδομάδες στα ΙΙ βαθμού είναι αρκετή.

Στα ΙΙΙ βαθμού όπου υπάρχει μηχανική αστάθεια προτείνονται σε αθλητές ιδίως σε βαριές κακώσεις χειρουργική αντιμετώπιση ενώ στον γενικό πληθυσμό συντηρητική αντιμετώπιση.

Οι Καραδήμας και συν.1990²⁶, προτείνουν εφαρμογή ελαστικού επιδέσμου και οδηγίες RICE όταν οι κλινικές δοκιμασίες είναι αρνητικές. Σε θετικές δοκιμασίες, με πρόσθια συρταροειδή δοκιμασία 3 –5 χιλ. και γωνία απόκλισης αστραγάλου > 10 – 15 º σε σχέση με το υγιές, τότε η εφαρμογή ΓΝ – ΚΠ για 6 – 8 εβδομάδες είναι αρκετός, ενώ αν η ολίσθηση είναι > 5 mmκαι η γωνία > 15 º, τότε χειρουργική αντιμετώπιση μια που προσφέρει πολύ καλύτερα οριστικά αποτελέσματα σ’ αυτού του είδους της κακώσεις αλλά απαιτείται περισσότερος χρόνος αποκατάστασης, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών και ενίοτε υπάρχει μια μακρά περίοδος ήπιων ενοχλημάτων.

Ανεξάρτητα από τον αρχικό τύπο της θεραπείας, σταθερή λειτουργική έξω αστάθεια της ΠΔΚ, αναπτύσσεται σε 20 % των περιπτώσεων μετά από οξεία ρήξη ενώ οι Karlsson et al 1997²³ αναφέρουν αντίστοιχα ποσοστά 10 – 20 % μετά συντηρητική θεραπεία, 3% μετά χειρουργική θεραπεία με ένα μ.ο. 10% στο σύνολο των ασθενών.

Τα αίτια της λειτουργικής αστάθειας είναι άγνωστα. Πιο πιθανή είναι η θεωρία του Freeman et al 1965²¹ περί νευροϋποδοχείων, θεωρία που ενισχύθηκε με πρόσφατη έρευνα των Michelson και Hutchins 1995²⁷.

Αντίθετα η μηχανική αστάθεια είναι αποτέλεσμα μη διαγνωσμένης ή μη θεραπευμένης ρήξης των συνδέσμων της ΠΔΚ.

Η αρθροσκοπική δυνατότητα μελέτης και αποκατάστασης κακώσεων της ΠΔΚ έφερε στο φως μια χρόνια επιπλοκή κάκωση των συνδέσμων της ΠΔΚ. Το σύνδρομο πρόσκρουσης που οφείλεται σε παραμελημένα διαστρέμματα όπου ίνες συνδεσμικές ελεύθερες ή πάχυνσή τους από παλαιό τραυματισμό, προκαλούν βλάβες στον αρθρικό χόνδρο. Ο αθλητής πονάει ειδικά την διάρκεια προσπάθειας και ο έλεγχος ρουτίνας είναι φυσιολογικός αδυνατώντας να δείξει το πρόβλημα.

Τα κριτήρια επιστροφής στις αθλητικές δραστηριότητες είναι όταν το τρέξιμο, η αναπήδηση στο ένα πόδι και η στήριξη για 1’ στο ένα πόδι με κλειστά μάτια γίνεται άνευ πόνου. Η χρήση προστατευτικού ελαστικού επιδέσμου ή επιστραγαλίδας για υποχώρηση του οιδήματος έως την πλήρη αποκατάσταση, είναι ίσως απαραίτητη.

Ρήξη της κάτω ΚΠΣ μπορεί να συμβεί σαν μεμονωμένη κάκωση. Το ΚΠ διάστρεμμα στην κ.φ. ΠΔΚ, σπάνια υπερβαίνει τα 4 mm. Μια διάσταση 5 mmή ένα καθαρό διάστημα μεταξύ κνήμης και περόνης σε σκελετικά ώριμο άτομο, είναι ένδειξη διάστασης και απαιτείται κοχλίωση. Βλάβες της κάτω ΚΠΣ μπορεί να συνοδεύεται και από κάταγμα της περόνης πάνω. Στόχος της θεραπείας είναι να αποκατασταθεί η περόνη και το σύνολο

της άρθρωσης κνήμης, περόνης – αστραγάλου (mortise) στη θέση ανάταξης. Ανάταξη της περόνης περιλαμβάνει και ανάταξη της στροφής και του – μήκους. Κοχλίας 1 cm πάνω από την άρθρωση. Στην φόρτιση γίνεται κάποια στροφική κίνηση στην ΚΠ άρθρωση → πιθ. Κάταγμα υλικού → κοχλίας 3 φλοιών.

→ αν χρησιμοποιηθεί η τεχνική των τριών φλοιών, η βίδα αφήνεται για 12 – 16 W.   Η βίδα των 4,5 mm είναι καλύτερη από την 3,5 cm, υπάρχει φόβος όμως για κάταγμα στην περόνη λόγω μεγάλης οπής.

 
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. O’ Donoghue HD. Treatment of injuries to athletes 2^nd Ed. Saunders Co Philadelphia, London, Torondo,1970.
2. lasister TE, Jr Malone TR and Garrett WE Jr: Injury to the lateral ligaments of the ankle. Orthop Clin North America, 1989,20:629-640.
3. Stiell I, Mc Knight R, Greenberg G, Mc Dowell I, Nair R, Wells G, Johns C, Worthington J: Implementation of the Ottawa Ankle Rules. JAMA, 1994,271:827-832.
4. Soboroff SH, Pappius EH, Komaroff AL: Benefits, risks and costs of alternative approaches to the evaluation and treatment of severe ankle sprain. Clin Orthop 1984,8,193:160.
5. Funder V, Jorgense JP, Andersen SB, Lindholmer E, Niederman B and Vuust M. ruptures of the lateral ligaments of the ankle. Clin diagnosis. Acta Chir Scand, 1982,53:997-1000.
6. Anderson KJ and Lecocq EA : recurrent anterior subluxation of the ankle joint. A report of two cases ans an experimental study. J Bone and Joint Surgery, 1952,34-A:853-860.
7. Marder R: Current methods for evaluation of the ankle ligament Injuries. J Bone Joint Surg 1994, 76-A,7,1103-1111.
8. Niek Van Dijk C, Ben Willen Jmol, Liesbeth SL Lim, Rene K Marti and Patrick MM Bossuyt: Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Acta Orthop Scand 1996,6,566-570.

9. Brostom L: sprained ankles III. Clinical observations in recent ligament ruptrures. Acta Chir Scand 1965,129:560-569.
10. Reikeras O: Rupture of the lateral ankle band Tidsskr Nor Laegeforen, 1977,28,1451.
11. Raatikainen T, Putkonen M and Puranen J: Arthrography, clinical examination and stress radiograph in the diagnosis of acute injury to the lateral ligaments of the ankle. Am J Sports Med 20:2-6.
12. Papachristou G, Sourmelis S and Agoropoulos Z: Surgical treatment of the rupture of the lateral ligament of the ankle, Acta Orthop Hellenica 1983, 34, 1,15.
13. Παπαχρήστου Γ, Σουρμελής Σ. Το τενοντογράφημα των περονιαίων στην διάγνωση της ρήξης του έξω πλάγιου συνδέσμου της ποδοκνημικής. ΕΕΧΟΤ 1984, 35,4¨266-269.
14. Gaebler C, Kukla C, Breitenseher M, Nellas Z, Mittbloeck M, Trattuig S and Vecsei V. Diagnosis of lateral ankle ligament injuries. Comparison between talar titl, MRI and operative findings in 112 athletes. Acta Orthop Scand 1997,68(3):286-290.
15. Klenerman L: The management of sprained ankle. Editorial. J Bone Joint Surg 1998,80-B,11-12.
16. Ogilvie-Harris DJ, Reed SC, Hedman TP: Disruption of the ankle syndesmosis: Biomechanical study of the ligamentous restraints. Arthroscopy 1994;10:558-560.
17. Ostrum RF, De Meo P, Subramanian R: A critical analysis of the anterior-posterior radiographic anatomy of the ankle syndesmosis. Foot Ankle Int 1995;16:128-131.
18. Edwards GS Jr, DeLee JC: Ankle diastasis without fracture. Foot Ankle 1984;4:305-312.

19. Hopkinson WJ, St.Pierre P, Ryan JB et al: Syndesmosis sprains of the ankle. Foot Ankle 1990;10:325-330.
20. Taylor DC, Englehardt DL, Bassett FH III: Syndesmosis sprains of the ankle: The influence of heterotopic ossification. Am J Sports Med 1992;20:146-150.
21. Freeman MAR: Ligamentous injury: Study of injuries to the lateral ligament of the ankle. M.D. Thesis Cambridge University, 1964.
22. Staples OS: Ruptures of the lateral Collateral ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg, 1975,57-A,101.
23. Karlsson J, Erikson IB and Renstrom P. Instability of the subtalar joint-results after surgical treatment. Acta Orthop Scand 1997, (Suppl 274),68,19.
24. Gronmark T, Johnsen O, Kogstad O: Rupture of the lateral ligaments of the ankle: a controlled Clinical trial. Injury, 1980,11,215.
25. Dingels W R and Maul B: Surgical therapy in our ligament ruptures. 2^nd Effort Congress. Munich Abstact 1995, no 357.
26. Karadimas J, Paivanas C, Hatzopoulos E, Grivas Th, Scarakis J, Petrides P and Miliotis E: Ruprure of the lateral ligaments of the ankle. Acta Orthop Hellenica 1983, 34,4,263-267.
27. Michelson JD, Hutchins C: Mechanoreceptors in human ankle ligaments. J Bone Joint Surg 1995, 77-B:21924.