Τενοντοπάθειες

Εικόνα 1: Επαναλαμβανόμενες τυποποιημένες κινήσεις ειδικά κάτω από επιβάρυνση είναι δυνατόν να προκαλέσουν τενοντοπάθειες. Εικόνα 2: Ορισμένες χρόνιες τενοντοπάθιες μπορεί να προκαλέσουνκαι αυτόματες ρήξεις. Στην φωτογραφίαδιακρίνεται μια ρήξη του τένοντα τουδικέφαλου βραχιονίου μυός στο δεξιό βραχιόνιο μετά από απότομη έλξη σε έδαφος μιας χρόνιας τενοντοπάθειας Εικόνα 3: Οι μυικές διατάσεις σε όλες τις μυικές ομάδες έχουν διπλό ρόλο. Αρχικά ωφελούν στην πρόληψη των τενοντοπαθειών και αφετέρου αποτελούν το καλύτερο θεραπευτικό μέσο. Στην φωτογραφία διακρίνεται μια διάσταση της γαστροκνημίας σε τενοντοπάθεια του Αχιλλειου τένοντα. Εικόνα 4: Στην χειρουργική θεραπεία των τενοντοπαθειών τα ευρήματα είναι συνήθως ένας εκφυλισμένος ουλώδης πολλές φορές ιστός. Φωτογραφία από μια έξω επικονδυλοπάθεια σε αθλήτρια του ακοντισμού.

Στην προσπάθεια μεγιστοποίησης της απόδοσης ενός αθλητή μέσα από την προπόνηση, επιτυγχάνεται η μυϊκή υπερτροφία και ορισμένες μεταβολικές προσαρμογές. Αυτές οι

προσαρμογές σε αντίθεση με τον μυϊκό ιστό, δεν είναι τόσο σπουδαίες στους τένοντες και στους συνδέσμους, μια που στο τέλος της ανάπτυξής τους παρουσιάζουν μικρή προσαρμοστικότητα σε αυτά τα ερεθίσματα.

Ο όρος τενοντίτιδα παραπέμπει συνειρμικά σε φλεγμονώδη πάθηση του τένοντα. Στην πραγματικότητα όμως είναι εκφυλιστικές καταστάσεις (τενοντοπάθειες) (Khan KM et al 2000) για τον λόγο αυτό δεν έχουν θέσει τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα που οι περισσότεροι χρησιμοποιούν χωρίς φυσικά το αναμενόμενο αποτέλεσμα.

Στην αγγλόφωνη βιβλιογραφία ο όρος “tendinosis” είναι ιδεώδης για κλινική διάγνωση (Cook JL et al 2000) ενώ ο όρος tendinopathy, πιθανώς είναι ο πιο κατάλληλος γενικός προσδιορισμός αυτών των καταστάσεων (Κhan KM 2001).

Οι τένοντες είναι τα ανατομικά μόρια ινώδους συνδετικού ιστού δια των οποίων τελείται η έκφυση και η κατάφυση των μακρών μυών στα οστά. Μακροσκοπικά χαρακτηρίζονται από λευκή, υποκυανίζουσα ή υποκίτρινη χροιά και δίκην μαργάρου στιλπνότητα (Σάββα Α.Π. Ανατομική του Ανθρώπου 1974). Αποτελούνται από το ενδοτενόντιο, το επιτενόντιο και το περιτενόντιο. Είναι σχετικά ανάγγειος ιστός, χωρίς κυτταροβρίθεια (τενοντοκύτταρα) και χωρίς ινοβλάστες ή μυοϊνοβλάστες (Novacheck T 1998).
Το 20% αποτελείται από κύτταρα και το 80% από εξωκυττάριο ιστό (68% νερό, 30% κολλαγόνο τύπου Ι, 2% ελαστίνη, fibronectin και κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ)
Είναι εύκαμπτοι, ακολουθούν παθητικά τις κινήσεις του μυός, εμφανίζουν μεγάλη αντοχή στις έλξεις, στην μεταφορά ισχυρών φορτίων (μυς – οστά) και επιμηκύνεται κατά 4% του μήκους του (Novacheck T 1998).

Σε επαναλαμβανόμενες (κυρίως εκρηκτικού τύπου) μυϊκές συσπάσεις προκαλούνται μικροτραυματισμοί, μικρές ρήξεις ή χρόνια υπερφόρτιση στην περιοχή της πρόσφυσης με αποτέλεσμα την ενδοτενοντική εκφύλιση (tendinosis).

Η εκφύλιση αυτή αποτελεί το 30-50% όλων των αθλητικών κακώσεων. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι οι Ανατομικές ιδιαιτερότητες, τα Προπονητικά λάθη, η Κακή τεχνική, τα υλικά της άθλησης και το Περιβάλλον άσκησης.

Ιστολογικά παρατηρείται μια Βλεννώδης εκφύλιση, Κατακερματισμός του κολλαγόνου με Αποπροσανατολισμό των ινών και μεγάλη Αγγειοβρίθεια. Στην πραγματικότητα είναι μια εκφυλιστική διαδικασία που χαρακτηρίζεται από απουσία φλεγμονωδών κυττάρων & ελαττωμένη ικανότητα επούλωσης χωρίς να είναι πλήρως διευκρινισμένη η αιτιολογία και η παθογένεια.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΦΑΣΜΑΤΟΣ ΤΕΝΟΝΤΟΠΑΘΕΙΩΝ (ΑΑΟS)

Παρατενοντίτιδα → Paratenotitis φλεγμονή μόνο του περιβάλλοντος του τένοντα ιστό και τυπικό κριγμό κατά την κλινική εξέταση.

Τενοντίτιδα → Tendinitis συμπτωματική εκφύλιση του τένοντα, αγγειακή διάσπαση και ως εκ τούτου φλεγμονώδη αντίδραση επούλωσης

Τενοντοπάθεια → Τendinosis μη φλεγμονώδης ενδοτενόντια εκφύλιση

Παρατενοντίτιδα με τενοντοπάθεια → Ρaratenotitis + Τendinosis φλεγμονή παρατένοντα και ενδοτενόντια εκφύλιση

Η διάγνωση θα τεθεί από το Ιστορικό, την Κλινική εικόνα, Εργαστηριακά: υπερηχογράφημα (echo), αξονική τομογραφία (CT), η μαγνητική τομογραφία (MRI). Κλινικά υπάρχει Πόνος, Τοπική ευαισθησία, Λειτουργικός περιορισμός και ορισμένες φορές Ρήξη τένοντα. Ο Rö έλεγχος : συνήθως είναι φυσιολογικός, ενώ σε χρόνιες καταστάσεις υπάρχει περιοριστική αντίδραση, ακτινοδιαύγεια, κυστικές αλλοιώσεις, επασβεστώσεις και οίδημα μαλακών μορίων. Στο υπερηχογράφημα φαίνεται μια ετερογενής ηχογενητικότητα με ανηχητικές ή υποηχητικές περιοχές και πάχυνση του κεντρικού τμήματος τένοντα. Στην MRI παρατηρείται μια αύξηση σήματος Τ1 , Τ2 ακολουθία με πάχυνση του κεντρικού τμήματος του τένοντα

Θεραπεία : Δεν γνωρίζουμε ακριβώς και με σιγουριά την παθοφυσιολογία και το μηχανισμό του πόνου μιας τενοντοπάθειας

…η θεραπεία στοχεύει κυρίως στην αναλγησία και στην ανάπαυση για να δώσουμε χρόνο στον τένοντα να «αναλάβει».

Συντηρητική Θεραπεία

1. Περιορισμό δραστηριότητας
2. Ακινητοποίηση με νάρθηκα → όχι ατροφία μυών και εξασθένιση των τενόντων αντιθέτως οι φορτίσεις διεγείρουν την παραγωγή κολλαγόνου και κατευθύνουν την ευθυγράμμισή του (Khan KM. 2001)

3. Αποφυγή επιβαρυντικών ασκήσεων NSAID’s → περιορισμένη δράση άγνωστο αν βοηθούν ή παρεμποδίζουν την επούλωση του τένοντα (Brotzman S 1995)
4. Έγχυση κορτιζόνης → όχι, παρατηρήθηκε ακόμη και ρήξη μετά και εβδομάδες από την έγχυση Nichols C. (1992), Peterson L. et al (2001)
5. Έγχυση aprotinin παρατενοντικά → ένας πολυσθενής αναστολέας των πρωτεολυτικών ενζύμων που δεν παρουσιάζει τις καταβολικές ιδιότητες των κορτικοστεροειδών (Capasso G. et al 1997, Cook JL. Et al 2000)
6. Εντατική παγοθεραπεία → με την αγγειοσύσπαση

     α) ελαττώνει την εξαγγείωση αίματος και πρωτεϊνων από τα νέο-αγγεία

     β) ελαττώνει το μεταβολικό ρυθμό του τένοντα και έτσι μπορεί να προωθήσει την επούλωση (Khan KM. Et al 2001)

  7. Μαλάξεις υγρής θερμότητας

8. Φυσικοθεραπεία

α) μαλαξοθεραπεία (deep friction massage) → προωθεί τη διαδικασία επούλωσης και ελαττώνει τις συμφύσεις μεταξύ των ινών του τένοντα (Gehlsen GM. et al 1999)

β) φωνοφόρηση ( Roy S., Irvin R. 1983)

γ) ιοντοφόρηση (Ρeterson L., Renstrom P2001)

δ) υπέρηχοι           (Brotzman S 1995)

ε) ηλεκτροθεραπεία (Laser, high-voltage galvanic stimulation)

στ) διαδερμική ηλεκτρική νευροδιέγερση TENS : transcutaneous electrical nerve stimulation →ελαττώνει τα συμπτώματα αλλά δε φαίνεται να σταματά την εξέλιξη της πάθησης (Roy S., Irvin R1983)

η) ESWT extra corporeal sock wave therapy σε παθήσεις ώμου, αγκώνα, ΠΔΚ

θ) ενδυνάμωση μυών της περιοχής αρχικά: ισομετρικές ασκήσεις και τελικά: αρνητικές eccentric ισοτονικές ασκήσεις οι οποίες ερεθίζουν τους μηχανοϋποδοχείς τενοντοκυττάρων → παράγουν κολλαγόνο και αναστρέφεται ο κύκλος της τενοντοπάθειας

ι) επίδεση

κ) διόρθωση των στατικών, δυναμικών και λειτουργικών εμβιομηχανικών προβλημάτων π.χ. σφικτοί μύες που αυξάνουν τα φορτία (Khan KM 2001)

λ) διατάσεις των μυών της περιοχής

Χειρουργική Θεραπεία

Πότε χειρουργούμε μια τενοντοπάθεια Σε ασθενείς που δεν «απάντησαν» επαρκώς στην εφαρμογή συντηρητικής θεραπείας (L Jozsa and P Kannus in Human Tendons 1997)
ή η χειρουργική επέμβαση θεωρείται η τελευταία επιλογή αφού «εξαντληθούν» όλες οι εφαρμογές της συντηρητικής θεραπείας (ΒΜ Andres and AC Murrell Clinical Orthopaedics and Rel Res 2008).

Η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται στα 3ου – 4ου σταδίου κατά Blazina, ανοικτά η και αρθροσκοπικά με αφαίρεση της παθολογικής εστίας, επιμήκεις σχάσες, αφαίρεση παρατενόντιου, υποδόρια βελονισμοί, έγχυση αυξητικών παραγόντων.

Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι

1. Η Τροποποίηση της δομής του τένοντα και αποκατάσταση της δύναμής του μέσω της αναγέννησής του

2. Η Ενίσχυση της επαναγγείωσης του τένοντα

3. Η Απαλλαγή από εξωτερική πίεση και μηχανικό ερεθισμό από οστίτη ιστό ή μαλακά μόρια

4. Η Απαλλαγή από υπέρμετρη μηχανική φόρτιση (tensile overload)

      5. Η Απομάκρυνση εστιών έκτοπου κατεστραμμένου ιστού όπως:

   ο χρόνιος κοκκιωματώδης ιστός

   ο ουλώδης ιστός

   ο εκφυλισμένος ή νεκρωτικός τενόντιος ιστός

   ο υπερτροφικός περιτενόντιος υμένας ή ορογόνος θύλακος (bursa)

   οι επασβεστώσεις

Αναφέρονται ποσοστά επιτυχίας από 46 – 100% με μέσο όσο 81.5%.Τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότερο γίνεται χρήση αυτόλογων αυξητικών παραγόντων από ενεργοποιημένα αιμοπετάλια (P.R.P). περισσότερα

Eνδιαφέρουσες περιπτώσεις

Γυναίκα 24 ετών, πρωταθλήτρια ακοντισμού με εμμένων πόνο στον έξω επικόνδυλο παρά την παρατεταμένη συντηρητική αγωγή. Η χειρουργική διάνοιξη έδειξε έντονο εκφυλιστικό ιστό ο οποίος μετά την απομάκρυνσή του και την νεαροποίηση και με κατάλληλη μετεγχειρητική αποκατάσταση η αθλήτρια επανήλθε στις αρχικές της επιδόσεις.  

Άνδρας 28 ετών, πρωταθλητής Ευρώπης (εφήβων) στα 100 μέτρα, με έντονη τενοντοπάθεια στον τένοντα του ιγνυακού. Παρουσία εκφυλιστικού ιστού και επικουρικών δεσμίδων στον λοξό ιγνυακό, όπου μετά την απομάκρυνσή τους υποχώρησαν τα συμπτώματα.

 Άνδρας 26 ετών, πρωταθλητής στο τριπλούν, με χρόνια τενοντοπάθεια στον τένοντα του ιγνυακού. Παρουσία εκφυλιστικού ιστού και μετατραυματικών συμφύσεων στον λοξό ιγνυακό, όπου μετά την απομάκρυνσή τους και την νεαροποίηση των στοιχείων υποχώρησαν τα συμπτώματα.

Άνδρας 27 ετών, πρωταθλητής στο δέκαθλο, με χρόνια τενοντοπάθεια στον τένοντα του Αχιλλείου. Παρουσία εκφυλιστικού ιστού και μετατραυματικών συμφύσεων, όπου μετά την απομάκρυνσή τους, την νεαροποίηση των στοιχείων και την έγχυση αυξητικών παραγόντων και με ειδικό μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης υποχώρησαν τα συμπτώματα.